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治疗肝硬化顽固性腹水有新招
作者:佚名????信息来源:不详????点击数:1896????更新时间:2011-4-3

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??? 我院感染病科近日引进并成功开展了腹水超虑浓缩回输系统治疗肝硬化顽固性腹水,效果良好。腹水浓缩是利用超滤、透析和吸附的原理清除腹水中的水分、肌酐、尿素氮、胆红素等物质而达到浓缩的目的。超滤是利用半透膜两侧存在压力差的原理,借助负压将小于半透膜孔径的小分子电解质、肌酐、尿素氮以及水分子与大于半透膜孔径的大分子蛋白质等物质分离开;透析则是利用半透膜两侧分子浓度的不同,渗透压低的一侧液体中小于半透膜孔径的分子向高渗透压一侧扩散,从而达到保留蛋白质、清除水分、电解质、肌酐、尿素氮的目的;吸附则是利用透析液或透析膜中含有吸附力的物质,如活性炭、树脂等,直接对半透膜另一侧的小分子物质、毒素进行吸附。根据上述作用可制成腹水浓缩回输装置,浓缩后的腹水经静脉再回输给患者自身,从而达到清除腹水、缓解症状、补充蛋白等作用。
 ? 腹水浓缩回输是1961年首先由Britton等人用于腹水病人的治疗。自该疗法在国内开展以来,国内腹水浓缩回输术有很多方法。1975年上海中山医院首先报道用单纯腹水超滤装置进行回输术,可浓缩腹水1.08-4.9倍;1980年上海仁济医院用聚乙二醇作为透析膜,制成腹水透析超滤装置,浓缩腹水可达近10倍;1981年上海中山医院对于板型超滤器进行改良,加用羟烷基淀粉作为吸附透析剂,使其同时具有超滤、透析和吸附的作用,腹水浓缩倍数高达17倍。1991年,天津净美联合水处理厂和解放军第302医院联合研制出中空纤维型腹水超滤机,其超滤器采用聚枫膜,在保证浓缩倍数的情况下,缩小了装置的体积,同时利于操作,并减少了手术中的感染机会。
 ? 目前,国外腹水浓缩回输装置正向小型化发展,美国已有便携式回输装置开放使用。无论腹水浓缩回输装置如何改进,其基本结构均由动力系统,包括动力泵和调压器、超滤器、管路和其他辅助装置,如监护器、温控器等组成。
 ??一、适应证和禁忌证
 ??1.适应证 肝炎肝硬化,包括病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝炎肝硬化、血吸虫性肝炎肝硬化等,以及其他各种原因如心源性、肾性、Budd—Chiari综合征等所致的顽固性腹水均为腹水浓缩回输的适应证。腹水浓缩回输还可为外科手术和腹部其他检查创造条件。如上述患者有大量腹水,24h尿钠与尿钾比例
 ? 2.禁忌证 绝对禁忌证包括癌性腹水、感染性腹水和内源性内毒素腹水。如果对此类腹水进行回输,将可能导致癌肿扩散、败血症、弥漫性血管内凝血及肝肾功能损害等。但如果在腹水浓缩过程中加用细胞分离器,即可清除腹水中的细菌、内毒素及肿瘤细胞、血细胞等有型成分,使该类腹水回输成为可能。腹水浓缩回输的相对禁忌证有:近期内有食管、胃底静脉破裂出血,肝性脑病、心力衰竭、心律紊乱,弥漫性血管内凝血倾向以及一般情况太差不能耐受手术等。凝血酶原活动度小于25%,血清总胆红素大于85.5mmol/L者,手术效果差,易诱发食管、胃底静脉破裂出血。且使血流量快速增加,从而增加心脏负担,由于大量腹水被清除,腹腔内压力减轻,腹腔内脏器血流量增加,使门静脉血流量增加而压力升高。另外,在手术过程中可损失部分凝血因子。
 ? 二、腹水浓缩回输术的方法
??? 对欲进行腹水浓缩回输的患者,应卧床休息,适当限制钠盐摄入。术前应测量患者体重、腹围、24h尿量、电解质、肝功能、肾功能以及腹水常规、细菌学、病理等检查。腹水浓缩装置、管路、滤器等器械消毒后用生理盐水冲洗干净。手术时,病人取卧位,一般选左髂前上棘与脐连线中下三分之一交点为穿刺点,每次抽取腹水5000—6000mL。浓缩10-15倍后静脉回输,腹水浓缩过程中如蛋白浓度过高可加入适量肝素。浓缩腹水回输前可酌情使用5mg左右地塞米松以预防输液反应,术中、术后可使用抗生素预防感染。术后病人应进半流或全流饮食,用弹性腹带捆绑腹部3-7d,以免腹压骤降引起血液动力学改变,影响心肺功能或引起消化道出血。视病人情况可于3—7d内再次进行腹水回输,直至病人腹水消退、症状缓解。
 ??三、腹水浓缩回输的疗效
?  1.减少蛋白质丢失 单纯放腹水虽然也可缓解病人的症状,但因大量蛋白质随腹水丢失,从而导致患者血清蛋白含量更低,使腹水再生速度更快。腹水浓缩回输术通过半透膜除去腹水中的水分和小分子毒素等,保留了蛋白质,从而提高了血浆渗透压,减慢了腹水的再生。
 ? 2.纠正水钠潴留和电解质紊乱 肝硬化腹水形成时,体内有效血容量减少,肾血流量减少,刺激肾素—血管紧张素-醛固酮系统,导致体内血管紧张素、醛固酮水平升高,同时,肝硬化腹水患者血中抗利尿激素水平亦明显增高。此类患者血中醛固酮和抗利尿激素水平升高,除与分泌增多外,与其降解速度明显减慢也有较大关系。上述激素作用于肾小管,使肾脏对水和钠的重吸收增多,一方面导致水钠潴留和稀释性低血钠;另一方面使腹水进一步增多。腹水浓缩回输术在短期内迅速清除体内的大量非循环水分及钠盐,并使有效循环血量迅速增加,刺激心房释放利尿多肽,肾血流量增加,肾小球滤过率增加,从而刺激肾脏使肾素—血管紧张素—醛固酮分泌减少,使垂体后叶分泌抗利尿激素减少,并使利钠因子的排钠活性恢复,从而使肾脏对水和钠的重吸收减少,机体排水排钠能力增强,腹水再生减少。
?  3.改善肾脏功能增加利尿效应 由于大量腹水被清除,腹腔内压力降低,减轻了腹水对腹腔血管和肾脏的压迫,增加肾脏的有效灌注量和肾小球滤过率,从而达到利尿效果。经检测腹水中肌酐和尿素氮的含量与血中基本相同,半透膜对肌酐和尿素氮的通透性也较好,故在清除腹水的同时也清除了大量肌酐和尿素氮,使血肌酐和尿素氮水平下降。腹水浓缩回输术后病人对利尿剂反应改善,尿量增加。利尿高峰多在回输后24--48h出现,利尿作用可持续3一l0d,多数患者于1周后又恢复到原来水平。腹水浓缩回输术有可能纠正轻中度功能性肾功能不全,但对慢性肾功能衰竭者不能改善其肾脏功能
?  4.缓解症状 腹水浓缩回输术后,大量腹水被迅速清除,病人尿量增加,腹胀明显减轻,食欲好转,纳量增加,营养及睡眠改善,常给患者以较大精神鼓舞,有利于病情的缓解,同时也有利于进一步检查和治疗。
??? 四、 腹水滤过浓缩回输治疗方案:
??? (一)腹水浓缩后回输至腹腔:通过腹腔回输治疗,腹腔腹水中白蛋白浓度增加,通过三条吸收途径重新进入血管。
??? a.腹膜细胞吞噬功能增强;
??? b.淋巴管吸收能力增加;
??? c.腹水与内脏血液的动态交换增加。
??? 最终使血浆胶体渗透压增加,同时有效循环血容量,可使肾脏血流灌注量不足得到纠正,尿量增加,可有效防治肝肾综合征。
??? (二)腹水浓缩后回输至静脉:对于腹水无任何感染的情况,将腹水反复浓缩后回输静脉,可直接增加血浆胶体渗压,提高全身有效循环血量。
??? 特点:
??? 1、适用于腹水为漏出液,腹水内毒素检查阴性
??? 2、见效快,直接提高血浆蛋白浓度
??? 3、节省血浆制剂,避免血液感染;
??? (三)双重腹水滤过回输:对于癌性腹水、感染性腹水和内源性内毒素腹水,先用血浆分离器,先分离出腹水中的细菌、肿瘤细胞、血细胞及内毒素等大分子有型成分,再把只含有蛋白等有用成分的腹水进行浓缩,就可以安全的回输人体
??? 特点:
??? 1、适用于癌性腹水,血性腹水,严重的感染性腹水
??? 2、可除去腹水中的细菌、癌细胞和血细胞,保证回输人体的安全。(齐蕾)

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